Fachgespräch vom 07.04.2008: Alternative oder Glaubenssache – Komplementärmedizin auf dem Prüfstand

Alternative oder Glaubenssache – Komplementärmedizin auf dem Prüfstand

Unter Komplementär- oder Alternativmedizin werden unterschiedliche Ansätze zusammengefasst. Dazu gehören komplexe Systeme wie Homöopathie, anthroposophische Medizin, traditionelle chinesische Medizin (ein Bestandteil ist die Akupunktur) oder Ayurveda ebenso wie Einzelansätze z.B. Bachblüten oder Fußreflexzonenmassage.

Die Bundestagsfraktion Bündnis 90/Die Grünen hat ein Fachgespräch zur Komplementär- oder Alternativmedizin veranstaltet. Wir wollten wissen wie und durch welche Methoden die Wirksamkeit komplementärmedizinischer Ansätze nachgewiesen werden kann und welche Schlüsse das deutsche Gesundheitssystem aus qualitativ hochwertigen Studien zieht.

Patienteninformation und -beratung sowie der Verbraucherschutz sind urgrüne Anliegen. Dort spielt die Alternativmedizin jedoch kaum eine Rolle oder wird sogar als Gefahr für die PatientInnen dargestellt. So z.B. durch das Buch „Die Andere Medizin“ der Stiftung Warentest, das die Komplementärmedizin sehr kritisch in den Blick nimmt. Es ist uns nicht gelungen, eine der beiden Autorinnen oder einen VertreterIn der Verbraucherzentralen für unsere Veranstaltung zu gewinnen. Damit entfiel die geplante Kontroverse über die Aussagen des Buches „Die Andere Medizin“.

Zum Vorwurf: Alternativmedizin vielfach nicht wirksam

Dr. Harald Matthes, der am Gemeinschaftskrankenhaus Havelhöhe Berlin anthroposophische Medizin praktisch anwendet und erforscht, hielt ein flammendes Plädoyer, dass der Wettbewerb zwischen Schul- und Komplementärmedizin nach fairen Regeln erfolgen müsse. Aktuell definiere die Schulmedizin einseitig die Spielregel und stelle gleichzeitig den Schiedsrichter. Das einzige Kriterium, das einen fairen Vergleich der unterschiedlichen Ansätze möglich mache, sei das Behandlungsergebnis (Outcome). Deshalb müsse die Versorgungsforschung als Grundlage der Ressourcenverteilung dienen. Ziel sei ein integratives Konzept, dass statt eines Gegeneinanders der pathogenetisch ansetzenden konventionellen Therapie gegen Krankheit und der salutogenetisch agierenden komplementären Therapie für Gesundheit, beide Herangehensweisen nutzt. Ein solches Miteinander wünschen sich sehr viele PatientInnen.

In der Diskussion wurde die Methodenvielfalt insbesondere bei der Entwicklung von Leitlinien für die Behandlung eingefordert. Auch innerhalb der Alternativmedizin ist Überzeugungsarbeit zu leisten: Auch hier wehren sich einige dagegen die von ihnen angewendeten Methoden systematisch zu überprüfen. In einen echten Wettbewerb mit der schulmedizinischen medikamentösen Behandlung zu treten sei unter den jetzigen Rahmenbedingungen kaum möglich. Die finanziellen Mittel zur Forschung an nicht patentgeschützten komplementärmedizinischen Medikamenten fehlen. Auf der anderen Seite fließe viel Geld der Pharmaindustrie in Studien zur Zulassung von patentgeschützten Medikamenten. Aber auch in der Schulmedizin gäbe es ganz wenige Krankheitsfelder, für die die Wirksamkeit der Behandlung wirklich umfassend abgesichert sei.

Chancen und Grenzen von Evidenz- sowie Cognition-based Medicine in der Komplementärmedizin

In diesem Block stand die Frage, mit welchen Methoden Wirksamkeit nachgewiesen werden kann, im Mittelpunkt. Die in der Wissenschaft – nicht unbedingt in der Praxis - etablierte evidenzbasierte Medizin wurde von Prof. Dr. Franz Porzsolt vorgestellt. Er leitet am Universitätsklinikum Ulm den Bereich Klinische Ökonomik.

Die Cognition-based Medicine wurde von Frau Dr. Gunver Sophia Kienle aus dem Freiburger Institut für angewandte Erkenntnistheorie und medizinische Methodologie dargestellt.

Prof. Porzsolt stellte dar: Die Aussage „Viele Naturheilverfahren haben Wirksamkeit nicht nachgewiesen“ heißt nicht, dass die Komplementärmedizin unwirksam ist, sondern dass großer Nachholbedarf bei der Forschung besteht. Er stellte sechs Schritte der evidenzbasierten Entscheidungen vor. Ziel ist, zu möglichst objektiven Ergebnissen zu kommen. Im letzten Schritt sei jedoch eine subjektive Bewertung der Ergebnisse notwendig. Dabei spielen eigene Überzeugungen eine sehr große Rolle. Somit könne es passieren, dass qualitativ hochwertige Studien mit eindeutigen Ergebnissen von ÄrztInnen nicht akzeptiert würden, da sie den eigenen Überzeugungen widersprechen und sie diese nicht in Frage stellen wollen.

Der Idealfall der evidenzbasierten Medizin geht von randomisierten kontrollierten Studien (RCT-Studien) aus, die „doppelverblindet“ werden. Randomisiert bedeutet, dass, durch das Zufallsprinzip, Gruppen gebildet werden, deren TeilnehmerInnen etwa die gleichen Risiken mitbringen. Doppelblind bedeutet, dass ProbandInnen und ÄrztInnen nicht wissen, ob sie mit dem getesteten Wirkstoff oder mit einem anderen Medikament bzw. einem Placebo behandeln bzw. behandelt werden. Diese RCT-Studien unterschätzen systematisch die Macht der Information und die damit verbundene Bedeutung der Arzt-Patient-Beziehung. Eine kürzlich veröffentlichte Studie belegt, dass die Information – in der Studie die (behauptete) Höhe des Preises eines Medikaments – der einzige Effekt sein kann, der die Wirksamkeit eines Placebos beeinflusst.

Die Eignung zur Behandlung von Krankheiten entscheidet sich primär am Nutzen. Der Nutzen (PatientInnen unter Alltagsbedingungen) sei größer als die Wirksamkeit (TherapeutInnnen unter Alltagsbedingungen) und dieser größer als die Wirkung (klinische Epidemiologe in einer Studie). Die Forschung zur Wirksamkeit unter Alltagsbedingungen und zur Bedeutung der Information und dem Nutzen aus Sicht der PatientInnen muss verstärkt werden. Hierzu müssen neue Methoden entwickelt werden, mit denen Wirksamkeit und Nutzen gemessen werden können.

Frau Dr. Kienle stellte die Grundideen der Cognition-based Medicine vor. Ziel dieses Ansatzes ist die Beurteilung von Therapiewirkungen in der realen ärztlichen Praxis. Es wird nach Übereinstimmungen zwischen Ursache und Wirksamkeit (gewünschter Effekt) gesucht. Diese dürfen nicht zufällig sein, sondern müssen bestimmte Kriterien erfüllen. Dies sind unter anderem: Raummuster (Bsp. Sonnencreme wirkt dort, wo sie aufgetragen wurde), Zeitmuster (z.B. Schmerz nimmt jedes Mal 10 Minuten nach der Einnahme des Medikaments ab), Morphologische Korrespondenz (Wirkung am erwarteten Ort und nicht an einem anderen) oder die Dosis-Wirkungs-Korrespondenz (Bsp: je nach Menge der Insulingabe sinken die Blutzuckerwerte).

Solche systematischen Beobachtungen am Einzelfall, in kleinen Gruppen oder auch in großen Studien bieten die Chance, in sehr vielen medizinischen Bereichen (z.B. bei der Krankengymnastik) Wirksamkeit zu belegen. D.h. auch in Bereichen, wo die evidenzbasierte Medizin, die für schulmedizinische Arzneimittel entwickelt wurde, nicht angewendet werden kann. Damit würde eine Wiederbelebung und Professionalisierung des individuellen klinischen Urteils der praktisch tätigen ÄrztInnen eingeläutet.

In der Cognition-based Medicine werden die Behandlungsergebnisse - oder wissenschaftlich Outcomeparameter - bereits direkt oder indirekt berücksichtigt. Dies sei ein echter Vorteil laut Prof. Porzsolt. Frau Dr. Kienle sieht in der Evidenz-based Medicine (wenn man das Ideal betrachtet) die Vorteile, dass eine ausgearbeitete Systematik existiert, durch offen gelegte Regeln Transparenz geschaffen wird und dass große Datenquellen zur Verfügung gestellt werden.

Auf den Diskussionsbeitrag, dass zukünftig durch entsprechenden Computereinsatz Studien mit mehr als 1 Millionen PatientInnen möglich und sinnvoll seien, wurde gekontert: Es müsse sehr genau überprüft werden, bei welcher Studie wie viele ProbandInnen notwendig sind. Dies können z.B. bei seltenen Erkrankungen und einer „einfachen“ Therapie sehr wenige sein, bei einer anderen Fragestellung mit vielschichtigem Umfeld sei jedoch eine große Zahl notwendig. Es bestehe das Paradox, dass je größer die Studien seien, desto geringer der Effekt für die PatientInnen ausfalle.

Kritisiert wurde die Praxis der randomisiert kontrollierten Studien (RCT-Studien) der Evidenz-based Medicine. Sie werden nur an einem extrem kleinen und ausgewähltem Kreis derjenigen, die an der jeweiligen Krankheit leiden, durchgeführt. Es werden Äpfel mit Birnen verglichen, da zwei Menschen mit denselben Beschwerden nicht die gleiche Krankheit haben müssen. Ein zentrales Problem sei, dass bei „randomisiert“ (Bildung von Gruppen, die verglichen werden sollen und etwa gleiche Risiken beinhalten) in der Regel gleich „doppelblind“ (PatientInnen und ÄrztInnen wissen nicht, ob mit dem Wirkstoff oder Placebo behandelt wird) mit gemeint ist. Die Behandlungswünsche und –erwartungen der TeilnehmerInnen werden nicht berücksichtigt. Notwendig sei es, Methoden zu entwickeln die die Präferenzen der Beteiligten einbeziehen.

Bei der Forderung nach einer anonymisierten Nutzung von Daten der Krankenkassen zur Versorgungsforschung und Epidemiologie wurde zur Vorsicht geraten, da die Qualität der Daten unklar sei.

Akupunktur und Schulmedizin in der Schmerztherapie - misst der Gemeinsame Bundesausschuss mit zweierlei Maß?

Die dritte Runde widmete sich der Versorgungsforschung und dem Umgang des Gemeinsamen Bundesausschusses (dem Entscheidungsorgan der Selbstverwaltung in dem ÄrztInnen, Krankenhäuser, Krankenkassen und beratend PatientenvertreterInnen vertreten sind) mit den Ergebnissen aus den Akupunktur-Modellversuchen der Krankenkassen. Das Sozialgesetzbuch V (Gesetzliche Krankenversicherung) sieht vor, dass Krankenkassen Modellvorhaben „zur Verbesserung der Qualität und Wirtschaftlichkeit“ durchführen können. Im Jahr 2000 hat der damalige Bundesausschuss Ärzte/Krankenhäuser die Körperakupunktur mit Nadeln aus der Finanzierung der Krankenkassen ausgeschlossen. Sie war jedoch im Rahmen von Modellprojekten bei chronischen Kopf-, Rücken- und Knieschmerzen weiterhin möglich. Die daraufhin durchgeführten Modellprojekte einiger Krankenkassen führten zu einer weltweit einmalig breiten Bewertungsgrundlage.

Frau Dr. Claudia M. Witt, stellvertretende Direktorin des Instituts für Sozialmedizin, Epidemiologie und Gesundheitsökonomie an der Berliner Charité stellte die zentralen Aussagen der wissenschaftlichen Forschung im Rahmen der Modellprojekte vor.

Die drei Schritte der Bewertung der Akupunktur waren: Funktioniert es? Nutzt es? Wie viel Nutzen bei wie viel Kosten? Oder in der Fachsprache Wirkung (Efficacy) im Experiment bzw. bei klinischen Studien, Wirksamkeit (Effectiviness) in der Routineversorgung und Effizienz (Efficiency).

Studien belegen, dass Akupunktur und Scheinakupunktur bei Migräne, Spannungskopfschmerzen, Kniearthrose und Rückenschmerzen sehr viel besser wirken als keine Therapie. Deutlich bzw. signifikant besser als die Scheinakupunktur war die Akupunktur nur in einem Fall. Durch die in den anderen Fällen sehr gute Wirkung der Scheinakupunktur, die als „Placebo“ gedacht war, ist nun eine intensive Diskussion im Gange, wie Placebos wirken und ob dies nicht explizit in der Behandlung genutzt werden kann.

Nachgewiesen ist auch, dass eine zusätzlich zur bisherigen Versorgung eingesetzte Akupunktur in vielen Bereichen, z.B. auch bei Heuschnupfen, deutliche Verbesserungen bewirkt und diese somit wirksam ist.

Beim Vergleich der Akupunktur mit der Behandlung nach den aktuellen schulmedizinischen Leitlinien (Standardtherapie) zeigte sich eine deutliche Überlegenheit der Akupunktur bei Knie- und Rückenproblemen. Bei der Migräne war die Akupunktur (nicht so deutlich) besser als die schulmedizinische Leitlinienversorgung, und diese besser als die Scheinakupunktur.

Da die Akupunktur nicht als Ersatz sondern zur Ergänzung der bestehenden Behandlung eingesetzt wurde, wird die Behandlung teurer. Sie liegt jedoch bezogen auf ein QALY - ein Maß für die gewonnene Lebensqualität - in einem akzeptablen Rahmen.

Dr. Rainer Hess, der seit Anfang 2004 unparteiischer Vorsitzender des „Gemeinsamen Bundesausschusses von Ärzten, Zahnärzten, Krankenhäusern und Krankenkassen“ (G-BA) ist, stellte die ungewöhnlich kontroversen Diskussionen des G-BA zur Akupunkturentscheidung dar. Ergebnis war, die Akupunktur ausschließlich bei Rücken- und Kniebeschwerden als Kassenleistung zuzulassen.

Die Krankenkassen und (die nicht stimmberechtigten) PatientInnenvertreterInnen waren für die Aufnahme bei allen Indikationen, die Ärzte lehnten die Aufnahme komplett ab. Somit mussten die drei Unparteiischen entscheiden.

Das Wirkprinzip der Akupunktur sie nicht bekannt. Dennoch können die Studienergebnisse nicht als Placebo gewertet werden. Die eigentliche Begründung für die Zulassung sei jedoch die Schwäche der konventionellen Schmerztherapie gewesen. Eine ihr deutlich überlegene Behandlungsform könne nicht aus der Bezahlung durch die Krankenkassen ausgeschlossen werden. Wegen der fehlenden Kenntnisse über die Wirkweise sei eine Überprüfung der Entscheidung nach 3 Jahren, hohe Qualitätsanforderungen und die Integration in eine allgemeine Schmerztherapie verabredet worden. Die konventionelle Schmerztherapie stehe aufgrund der Ergebnisse der Akupunkturstudie auf dem Prüfstand.

Dr. Hess bedauert es, dass nicht auch in anderen Bereichen, z.B. der Vakuumversiegelungstherapie, Modellvorhaben mit der dort vorgeschriebenen wissenschaftlichen Begleitung durchgeführt werden.

In der Diskussion wurde kritisiert, dass die Frage der Nebenwirkungen bei der Entscheidung nicht berücksichtigt wurde. Den in der Akupunktur sehr geringen Nebenwirkungen stehen in der konventionellen Schmerztherapie deutlich höhere (Magenbluten, Niereninsuffizienz) gegenüber. Die Nebenwirkung Magenbluten hätte jährlich Kosten von 600 Mio € zur Konsequenz.

Die Qualitätsanforderungen an die AkupunkteurInnen seien so hoch angesetzt worden, dass viele ÄrztInnen, die sich an den Modellversuchen der Krankenkassen beteiligten, diese Verfahren heute nicht abrechnen dürften. Dabei zeigten die Studien, dass die Behandlungsqualität nicht mit der Länge der Ausbildung in Verbindung steht. Frau Dr. Witt kritisierte, dass die Entscheidung gegen eine Aufnahme bei der Migräne gefallen sei, da die Akupunktur besser als die bestehende Routineversorgung (und nicht wie vom G-BA in seiner Pressemitteilung dargestellt fehlende Behandlung) ist.

Der sehr geringe Unterschied zwischen Akupunktur und Scheinakupunktur ist nicht auf eine schematische - nicht der chinesischen Medizin entsprechenden - Anwendung der Akupunktur zurück zu führen. Sowohl Puls- als auch Zungendiagnose wurde angewendet, und neben einigen festen Akupunkturpunkten konnten die behandelnden ÄrztInnen eigene Punkte wählen.

Frau Dr. Witt schloss sich Dr. Hess an, dass für viele Bereiche der Komplementär-, als auch der Schulmedizin, Modellversuche mit einer guten wissenschaftlichen Begleitung hilfreich wären. Die jetzigen Verträge zur integrierten Versorgung durch homöopathische Ärzte basierten z.B. auf einem Modellversuch der IKK Hamburg.

Der Akupunkturmodellversuch genauso wie das von Prof. Dr. Porzolt dargestellte Experiment zeigen, dass der Placeboeffekt neu erforscht werden müsse. Statt der bisher negativen Sicht auf diese Effekte müsse untersucht werden, wie der Placeboeffekt positiv genutzt werden kann.

Erstes Fazit

In Ihrem Fazit machte Biggi Bender (gesundheitspolitische Sprecherin) an der konkreten Entscheidung deutlich, dass nicht immer auf rein evidenzbasierter Grundlage entschieden werde. Es könnten auch Marketingaspekte bei den Krankenkassen und finanzielle Interessen der ÄrztInnen – die private Abrechnung der Akupunktur entfällt – bei der Positionierung pro und contra Aufnahme der Akupunktur, eine Rolle gespielt haben.

Sehr deutlich wurde, dass die Ressource Selbstheilung stärker in den Blick genommen werden müsse. Welche Rolle spielen sie beim Placeboeffekt? Wie beeinflussen Erwartungen von PatientInnen die Behandlungsergebnisse? Welchen Einfluss hat die Beziehung zwischen ÄrztInnen und PatientInnen auf den Behandlungserfolg?

Wichtig ist, dass man sich innerhalb des Gesundheitssystems auf gemeinsame Spielregeln der Bewertung von Behandlungsformen einigt. Dies kann die Politik nicht übernehmen, wir können uns jedoch dafür einsetzen, dass diese Fragen auf die Tagesordnung gesetzt werden oder Rahmenbedingungen geschaffen werden, dass z.B. der Sachverstand der Komplementärmedizin stärker in die Arbeit des Gemeinsamen Bundesausschusses einbezogen wird.

Wir Grünen werden uns auch weiterhin für die Methodenvielfalt in der Gesundheitsversorgung einsetzen und dafür, dass die komplementärmedizinischen Verfahren ihren Platz ausbauen können. Dazu ist es notwendig, sich von den Kulturkämpfen zwischen der Schul- und Komplementärmedizin zu verabschieden und stattdessen gemeinsame Spielregeln der Wirksamkeitsprüfung zu verabreden.

Komplementärmedizin in der Schweiz

Im Jahr 1999 hat die Schweiz fünf alternative Heilmethoden – die traditionelle chinesische Medizin, die anthroposophische Medizin, die Homöopathie, die Phytotherapie und die Neuraltherapie – auf sechs Jahre befristet in den Leistungskatalog der Grundversicherung aufgenommen.

In einer groß angelegten Studie, die unter der Leitung des Schweizer Bundesamts für Gesundheit in Zusammenarbeit mit den Fachgesellschaften der Komplementärmediziner erarbeitet wurde, wurden die Methoden auf ihre Wirksamkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit hin untersucht.

Noch vor der Veröffentlichung der Ergebnisse entbrannte ein heftiger Streit über die Ergebnisse. Der Schlussbericht wurde der Öffentlichkeit erst nach dem Entscheid des Gesundheitsministers keine der untersuchten Ansätze dauerhaft in den Leistungskatalog aufzunehmen, veröffentlicht. Dabei seien die Studienergebnisse für die Komplementärmedizin durchweg positiv gewesen.

Es wurde ein Volksbegehren „Ja zur Komplementärmedizin“ gestartet, das in der Verfassung die Formulierung „Bund und Kantone sorgen im Rahmen ihrer Zuständigkeiten für die umfassende Berücksichtigung der Komplementärmedizin.“ verankern will. Aktuell (Stand April 2008) wird das Volksbegehren im Stände- sowie im Nationalrat der Schweiz beraten. Nach dem jetzigen Stand scheint es so, dass das Anliegen aufgegriffen wird und in der Formulierung das Wort „umfassend“ gestrichen werden soll.