Biggi Bender: Krebsfrüherkennungsgesetz - Prävention ad absurdum geführt?

Gesellschaftspolitische Kommentare (gpk 02/2013)

 

Am 31. Januar 2013 hat der Deutsche Bundestag das Krebsfrüherkennungs- und -registergesetz verabschiedet. Die Fraktion Bündnis 90/Die Grünen hat sich bei der Abstimmung enthalten, weil das Gesetz neben einigen guten Neuregelungen gravierende Schwächen aufweist.


Positiv zu sehen ist die flächendeckende Einführung von klinischen Krebsregistern (KKR), insbesondere wenn dies mit einheitlichen Qualitätsstandards einhergehen wird. Zu unterstützen ist auch die Delegation
der Vorgaben und Rahmenbedingungen bei der Ausgestaltung von Früherkennungsprogrammen an den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA).


Für die Definition der Zielgruppen der Krebsfrüherkennung gibt der Gesetzgeber künftig keine starren Altersgrenzen mehr vor. Stattdessen kann der G-BA nach dem jeweiligem Erkenntnisstand entscheiden. D. h., medizinisches und epidemiologisches Wissen kann nun schneller berücksichtigt werden. Das ist gut für die Versicherten. Zu begrüßen ist auch die Orientierung an internationalen Leitlinien bei der Ausgestaltung der Krebsfrüherkennungsprogramme.


Die finanzielle Sanktionsregel für an Krebs erkrankte Personen war falsch bei ihrer Einführung, entsprechend überfällig war nun ihre Abschaffung. Den Betroffenen sollte bisher laut Gesetz die Absenkung der finanziellen Belastungsgrenze von zwei auf ein Prozent der Bruttoeinnahmen dann verwehrt bleiben, wenn sie die angebotenen Krebsfrüherkennungsmaßnahmen nicht regelmäßig in Anspruch genommen hatten. Durch die Abschaffung korrigiert Schwarz-Gelb die erst im Jahr 2007 unter Schwarz-Rot eingeführte Regelung im GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG).


Frei von Druck und Sanktionen
Der G-BA hatte bereits kurz nach dem Inkrafttreten der Regelung die Teilnahmepflicht in eine Beratungspflicht umgemünzt – eine Ohrfeige für die damalige Große Koalition. Und dennoch ist die jetzige Klarstellung wichtig, denn niemand sollte sich anmaßen, gesundheitsbezogenes Verhalten zu sanktionieren. Im Falle von Früherkennungs- und Vorsorgeuntersuchungen kann sich die so erzwungene Teilnahme besonders negativ auswirken, weil alle Untersuchungen auch ein gesundheitliches Risiko bergen.


Die Koalition argumentiert hier zunächst ganz richtig mit der hohen Bedeutung einer selbstbestimmten Entscheidung, die deshalb frei von Druck und Sanktionen sein müsse. Warum aber belässt sie es dann bei den übrigen Sanktionsregeln des SGB V? So hält die Bundesregierung an der sanktionsbewehrten Pflicht der Teilnahme an Gesundheitsuntersuchungen zur Früherkennung von Herz-Kreislauf- und Nierenerkrankungen sowie Diabetes mellitus für bestimmte Jahrgänge fest. Das ist inkonsequent.


Ein zentraler Aspekt des Gesetzes ist die mehrstufige Einführung sogenannter „organisierter Krebsfrüherkennungsprogramme“ mit Einladung der jeweiligen Zielgruppe. Festgelegt wurde, dass die Veröffentlichung von Qualitätssicherungsleitlinien für Krebsfrüherkennungsprogramme der Europäischen Kommission künftig der Auslöser für den G-BA ist, innerhalb von drei Jahren ein umsetzungsreifes Programm für die Durchführung dieser Programme in Deutschland zu erstellen. Sofern damit neue Verfahren eingeführt werden und noch keine G-BA-Richtlinie zu diesen vorliegt, kann zunächst vom G-BA geprüft werden, ob sie zu Lasten der GKV eingeführt werden sollten. Dafür hat er maximal drei Jahre Zeit. Gibt es nicht genügend
Erkenntnisse, kann er noch eine Erprobung voranstellen.


Widerspruch zur evidenzbasierten Medizin
So weit so schön. Nicht konsistent ist jedoch der Verzicht auf die Überprüfung des Nutzen-Schaden-Verhältnisses bei Darmkrebs- und Gebärmutterhalskrebs-Screenings. Warum gibt Schwarz-Gelb vor, diese ungeprüft innerhalb von drei Jahren programmreif auszugestalten? Und warum wird ausgerechnet beim Mammografie-Screening auf die strengen europäischen Qualitätsvorgaben verzichtet? Dies drückt einen politischen Willen der Regierung aus, der im Widerspruch zur evidenzbasierten Medizin bzw. Gesundheitspolitik steht. Und er verkennt die internationalen Erfahrungen aus dem Mammografie-Screening
der letzten Jahre und Jahrzehnte.


So kam es in 30 Jahren Mammografie-Screening in den USA zu insgesamt 1,5 Millionen zusätzlichen Brustkrebs-Diagnosen in frühen Stadien. Im Gegenzug hätte man deutlich weniger Brustkrebs-Diagnosen in Spätstadien erwartet. Das war jedoch nicht der Fall. Stattdessen gab es nach Berechnung des Harvard-Professors H. Gilbert Welch weit mehr als eine Million Überdiagnosen. Eine Million Frauen mit Brustkrebsdiagnose wären also niemals krank geworden – nach dem Screening allerdings bekamen die meisten von ihnen eine Operation, Chemotherapie oder eine Bestrahlung (Übertherapie).


Solche Ergebnisse sind keinesfalls neu: Viele Studien in den USA und in Europa haben gezeigt, dass das Mammografie-Screening nur einen sehr begrenzten Einfluss auf die Mortalität hat. Angesichts dieser Erfahrungen müsste das Einladungswesen zur Früherkennung eher auf den Prüfstand, als dass nun eine Ausweitung auf weitere Krebsarten vorschnell durchgesetzt wird.


Auch die aktuellen Einladungsschreiben zum Mammografie-Screening durch die Zentralen Stellen dienen nicht der kritischen Auseinandersetzung mit den Konsequenzen einer Teilnahme am Screening. Hier heißt es: „Das Programm garantiert die hohe Qualität der Untersuchung.“ Kritische Aspekte werden dann dem beigefügten Merkblatt überlassen.


Tatsächlich überschätzen Versicherte wie Ärztinnen und Ärzte regelmäßig den Nutzen von Früherkennungsmaßnahmen: Fälschlicherweise nehmen sie an, die Teilnahme am Screening würde Krebs verhindern oder das Erkrankungsrisiko reduzieren. Die Häufigkeit von falsch-positiven und falsch-negativen Ergebnissen wird unterschätzt. Das Krebsrisiko hingegen wird deutlich überschätzt – Angst schürende Werbekampagnen für die Krebsvorsorge tragen dazu bei. Mit einer Teilnahme am Screening verbinden viele Menschen die falsche Sicherheit, eben nicht an Krebs erkrankt
zu sein.


Wahrheitsgemäße Information
Sicherzustellen ist daher, dass die Entscheidung über eine Teilnahme an Früherkennungsuntersuchungen stets selbstbestimmt und auf der Basis einer persönlichen Nutzen-Risiko-Abwägung stattfindet. Umso wichtiger ist es, die Menschen wahrheitsgemäß zu informieren, dass der Nutzen deutlich geringer und der Schaden von Früherkennung deutlich größer ist als bisher angenommen. Deshalb sollten die Zentralen Stellen im ersten Schritt nicht direkt zur Teilnahme an den Untersuchungen einladen, sondern zunächst zu einem neutralen persönlichen oder telefonischen Aufklärungs- und Informationsgespräch.


Grundbedingung für ein solches neutrales Gespräch müsste die räumliche, personelle und finanzielle Unabhängigkeit von den Screeningeinheiten sein. Die Gespräche und die ausgehändigten Materialien sollten die Mindestanforderungen für Informationen zu Krebsfrüherkennungsuntersuchungen des Fachbereichs Patienteninformationen des Deutschen Netzwerks für Evidenzbasierte Medizin (DNEbM) berücksichtigen.


Die Koalition befördert die Überschätzung der Sekundärprävention weiter, indem sie einzig auf die Früherkennung als Präventionsinstrument im Kampf gegen den Krebs setzt. Es fehlt eine überzeugende Präventionsstrategie auch gegen die mit zunehmender Lebenserwartung steigende Wahrscheinlichkeit, an Krebs zu erkranken. Stattdessen hören wir wieder Appelle an die Eigenverantwortung und über Ärztinnen/Ärzte zu vermittelnde Individualprävention von Schwarz-Gelb. Das gehört in die präventionspolitische Steinzeit.