Biggi Bender: Die Psychotherapie in der Bedarfsplanung

Gesellschaftspolitische Kommentare (gpk 12/2012)

 

In letzter Zeit hat die grüne Bundestagsfraktion mehrere parlamentarische Initiativen zur psychotherapeutischen Versorgung ergriffen.  Eine Kleine Anfrage aus dem Juli 2011 belegt, dass die psychotherapeutische Versorgung deutlich von der der anderen Arztgruppen abweicht, und daher bei der Bedarfsplanung sowie beim Abbau von Unter- und Überversorgung andere Herangehensweisen notwendig sind.

Tatsächliche Versorgungsprobleme bei rechnerischer Überversorgung

Der Unterschied zwischen  Planungsbereichen mit der größten und der kleinsten Relation ÄrztInnen je 100.000 EinwohnerInnen beträgt zwischen 1:1,6 bei HausärztInnen und 1:7 bei RadiologInnen. Für PsychotherapeutInnen liegt dieses tatsächliche Verhältnis bei etwa 1:16.

Doch im Gegensatz zu allen anderen Arztgruppen ist in der Bedarfsplanung der PsychotherapeutInnen laut § 101 Abs. 4 Satz 5 und 6 SGB V bis Ende 2013 nicht der tatsächliche, sondern der rechnerische Versorgungsgrad relevant. Neben der von uns Grünen unterstützten Quote von 20% für Kinder- und JugendpsychotherapeutInnen betrifft dies auch die (insb. im Osten der Bundesrepublik nicht erreichte) Quote von 25 % für ärztliche PsychotherapeutInnen. Durch diese nicht besetzten aber in der Bedarfsplanung mitgezählten Sitze werden Regionen mit tatsächlichen Versorgungsproblemen  plötzlich zu überversorgten: In Anhalt-Zerbst werden aus 3 PsychotherapeutInnen/100.000 BewohnerInnen  rechnerisch 5,9. Der Versorgungsgrad steigt von 68,5 % auf rechnerisch 137,1 %.

Daher haben wir Grünen in der Debatte um das GKV-Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG) eine Neuberechnung der Bedarfszahlen für PsychotherapeutInnen gefordert. Wir wollten verhindern, dass in rechnerisch überversorgten Gebieten durch einen Abbau frei werdender aktuell besetzter psychotherapeutischer Sitze faktische Unterversorgung verstärkt wird oder entstehen kann.

Tätigkeitsumfänge von VertragsärztInnen

Der immer wieder zu hörende Vorwurf, dass lange Wartezeiten für eine Psychotherapie durch die Teilzeitarbeit von PsychotherapeutInnen mit vollem Sitz zusammenhängen, wurde durch unsere Kleine Anfrage zum Tätigkeitsumfang von VertragsärztInnen deutlich relativiert: Nicht PsychotherapeutInnen, sondern  AnästhesistInnen, FachinternistInnen, ChirurgInnen, NervenärztInnen und RadiologInnen rechnen bei vollem Kassensitz häufig weniger als 25% der durchschnittlichen Fallzahlen ab. PsychotherapeutInnen mit geringem Tätigkeitsumfang nehmen mehr als vier mal so häufig (5,9 % versus 1,3 %) die Möglichkeit eines hälftigen Kassensitzes wahr als die anderen Arztgruppen.

Transparenz über das Versorgungsgeschehen

Diese offensichtlich gewordene große Ungleichverteilung von ärztlichen Fallzahlen ist weder im Interesse von PatientInnen noch von ÄrztInnen: eine relativ ausgewogene Verteilung von Fallzahlen würde die Überbelastung der ÄrztInnen mit sehr vielen Fallzahlen verhindern, denn dies ist die Folge der hohen Zahl von ÄrztInnen mit sehr wenigen Fallzahlen. Informationen darüber, in welchem Umfang ÄrztInnen kassenärztlich tätig sind, werden bisher von den Kassenärztlichen Vereinigungen jedoch geheim gehalten. Statt Geheimhaltung ist Transparenz und das Zurverfügungstellen von objektiven Daten über das tatsächliche Versorgungsgeschehen notwendig. Diese sollten dann auch in der Bedarfsplanung berücksichtigt werden. 

Bedarfsplanung in der Honorarverhandlung?

Verabredet wurde bei den Honorarverhandlungen zwischen GKV-Spitzenverband und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung u.a., dass 100 Mill. Euro für maximal 1.150 zusätzliche PsychotherapeutInnen im ländlichen Raum vorgesehen werden.  Direkt umgesetzt, dürfte dies für den Osten Deutschlands die Versorgungssituation deutlich verbessern.

Mehr als ungewöhnlich ist das Verfahren – dass im (Erweiterten) Bewertungsausschuss Verabredungen getroffen werden, die in den Bereich der Bedarfsplanung und damit die Kompetenz des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) fallen.

Wir Grünen erwarten, dass der G-BA ergebnisoffen über die zur Sicherstellung einer bedarfsgerechten psychotherapeutischen Versorgung erforderlichen Maßnahmen entscheidet.

Der Entwurf der Bedarfsplanungs-Richtlinie

Das Stellungnahmeverfahren zum Entwurf der Bedarfsplanungs-Richtlinie läuft. Da diese Richtlinie auf jeden Fall noch in diesem Jahr in Kraft treten soll, liegt der Schluss nahe, dass das BMG sich keine Zeit im Nachgang des Beschlusses des G-BA am 20.12.12 nehmen will. Man hofft, zwischen Weihnachten und Neujahr möglichst ohne großes Aufheben diese Richtlinie in Kraft zu setzen. Allerdings wurde von unterschiedlicher Seite bereits zum jetzigen Zeitpunkt Kritik an der Richtlinie an mich herangetragen. Inzwischen liegt mir der Entwurf vor, so dass ich mir ein eigenes Bild machen kann.

Regelung im Widerspruch zum Gesetzestext

Der Gesetzgeber hat ganz bewusst die Konkretisierung der Richtlinie an den G-BA delegiert – insofern ist Zurückhaltung bei einer politischen Kommentierung geboten. Wenn der G-BA in diesem Entwurf jedoch im Gesetz zeitlich befristete Quoten nicht nur auf Dauer festschreibt, sondern auch noch ergänzt, dann darf und muss klar und deutlich gesagt werden: das entspricht nicht dem gesetzlichen Auftrag.

Um welche Quoten handelt es sich? Zum einen um die 20 %-Quote für Kinder- und JugendlichenpsychotherapeutInnen: Eine ausreichende psychotherapeutische Versorgung für Kinder- und Jugendliche unterstützen wir – viel sinnvoller und mit dem SGB V konform wäre eine eigenständige Bedarfsplanung für diese Arztgruppe bezogen auf die Bevölkerung bis 18 Jahren. Die 25 %-Quote für ärztliche PsychotherapeutInnen hat nicht die PatientInnen sondern allein die Berufsgruppe im Blick. Dort eine interne zusätzliche Quote für ÄrztInnen für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie zu verankern, verbessert eventuell das spezifische  Ausbildungsniveau der ärztlichen PsychotherapeutInnen – aber das ist keine Aufgabe der Bedarfsplanung. 

1.150 zusätzliche psychotherapeutische Sitze?

Zur systematischen Problematik der Absprache bei den Honorarverhandlungen habe ich mich schon geäußert. Gewundert habe ich mich dann jedoch, dass so getan wird, als würden die zusätzlichen Millionen direkt zur Verfügung stehen. Die Bedarfsplanung sieht diese zusätzlichen Stellen jedoch nicht direkt, sondern verteilt auf 10 Jahre vor. Der Aufkauf frei werdender Sitze in rechnerisch überversorgten Regionen kann aber sofort beginnen. Langfristig gesehen ist deren Zahl deutlich höher – von gut 6.000 spricht die Bundespsychotherapeutenkammer. Da die KBV keine Zahlen auf den Tisch legt/legen muss, fehlt es auch hier an Transparenz, um abzuschätzen, welche Auswirkungen die neue Bedarfsplanungs-Richtlinie wirklich haben wird.

Sonderregion Ruhrgebiet

Auch hier wundere ich mich: Warum behandelt der G-BA das Ruhrgebiet nicht als hochverdichteten Agglomerationsraum, sondern erlässt für weitere 5 Jahre Sonderregelungen? Vier Schlussfolgerungen sind denkbar:

1) Im Ruhrgebiet ist die ärztliche Versorgung über alle Arztgruppen hinweg deutlich schlechter, aber das kümmert den G-BA nicht.

2) Im Ruhrgebiet sind Krankenhäuser stark in der ambulanten Versorgung engagiert und deshalb braucht es weniger ÄrztInnen im ambulanten Bereich.

3) Im Ruhrgebiet arbeiten VertragsärztInnen mehr für die GKV als in anderen Ballungsräumen.

4) Im Ruhrgebiet wird eine ausreichende medizinische Versorgung der Bevölkerung gewährleistet. Dann bräuchte es in allen anderen Ballungsräumen ebenfalls deutlich weniger ÄrztInnen pro EinwohnerInnen als in der jetzigen Bedarfsplanung vorgesehen.

Auch hier würde mehr Transparenz im Versorgungsgeschehen bei der Klärung helfen, welche der Thesen zutreffend ist.

Auffällig ist auch hier, dass PsychotherapeutInnen und NervenärztInnen anders behandelt werden als alle anderen Arztgruppen. FachärztInnen müssen dort rund 1,3 bis 1,6 mal so viele EinwohnerInnen versorgen wie in anderen hochverdichteten Agglomerationsräumen. Dieses Verhältnis liegt für NervenärztInnen (2,3-fach) und PsychotherapeutInnen (2,8-fach) deutlich höher.

Demografiefaktor

Ich frage mich, wie die Anwendung des Demografiefaktors in der Psychotherapie (der auf der Basis der deutlich geringeren Inanspruchnahme von älteren Personen zu abnehmenden Bedarfszahlen für PsychotherapeutInnen führt) mit dem Nationalen Gesundheitsziel „Gesund älter werden“ und dem dortigen Unterziel Nr. 10 „Die psychische Gesundheit älterer Menschen ist erhalten, gestärkt bzw. wiederhergestellt“ zusammenpasst. Dort wird (auch von allen an der Bedarfsplanung Beteiligten) zur Umsetzung des Teilziels empfohlen: „Verbesserung des Zugangs von Betroffenen zu adäquaten Behandlungs- und Unterstützungsmöglichkeiten wie Beratung, Psychotherapie, medikamentöse u. nichtmedikamentöse Therapie, Rehabilitation.“

Bedarfsplanung ist nicht alles

Gute psychotherapeutische Versorgung hängt an mehr als an der Zahl der Anbieter. Deren Zahl ist begrenzt und mit Blick auf den Geldbeutel aller Versicherten ist nicht alles, was für die PatientInnen vielleicht wünschenswert wäre, sondern das zu übernehmen, was angemessen, wirksam und wirtschaftlich ist.

Was heißt das für die Psychotherapie? Als erstes stellt sich die Frage: Wie finden die PatientInnen das richtige Therapieverfahren und die richtigen TherapeutInnen? Da stochern PatientInnen oft im Nebel. Ihnen würde helfen, wenn klar erkenntlich ist, welche Erkrankungen von den jeweiligen PsychotherapeutInnen behandelt werden – neben Schwerpunkten sind Erfahrungen bei seltenen Erkrankungsbildern besonders relevant. Speziell für die Psychotherapie dürfte für PatientInnen eine zentrale Anlaufstelle sehr hilfreich sein, in der gemeinsam das konkrete Erkrankungsbild herausgearbeitet wird und Empfehlungen zur Therapierichtung und gegebenenfalls auch auf konkrete, entsprechend spezialisierte TherapeutInnen gegeben werden. Solche Stellen könnten auch in Notfällen gute AnsprechpartnerInnen sein, die (sehr) zeitnah an TherapeutInnen vermitteln.  

Vermutlich ist es sinnvoll, Kurzzeit- aber insbesondere auch Gruppentherapien bei bestimmten Krankheitsbildern viel häufiger einzusetzen, als es bisher der Fall ist (weniger als 2 % Gruppentherapien). Durch den Abbau von Hürden könnte hier – via Psychotherapie-Richtlinie – einiges für einen schnelleren Zugang psychisch Kranker in einen Behandlungsprozess getan werden.

Krankenkassen und PsychotherapeutInnen sind aufgefordert, die Psychotherapie-Richtlinie so weiterzuentwickeln, dass PatientInnen möglichst zielgerichtet die zu ihrem Krankheitsbild passenden Therapierichtungen und Angebotsformen finden.