Keine Zustimmung zur Widerspruchslösung! –
Zahl der Organspenden innerhalb der bestehenden Rechtslage erhöhen
Positionspapier Juni 2007
Biggi Bender MdB, Elisabeth Scharfenberg MdB, Dr. Harald Terpe MdB
In Deutschland wird mit dem 1997 verabschiedeten Transplantationsgesetz die Spende, Entnahme und Übertragung von Organen und Geweben einschließlich der Voraussetzungen für eine Lebendspende geregelt. Es enthält unter anderem die so genannte „erweiterte Zustimmungslösung". Dies bedeutet, dass eine postmortale Organspende grundsätzlich der Einwilligung der/des Spenders/in zu Lebzeiten bedarf. Liegt zum Todeszeitpunkt weder eine schriftliche Einwilligung noch ein schriftlicher Widerspruch der/des möglichen Organspenders/in vor, ist die/der nächste Angehörige zu befragen, ob ihr/ihm eine Erklärung zur Organspende bekannt ist. Ist eine solche Erklärung nicht bekannt, ist die Organspende zulässig, wenn die/der nächste Angehörige der Organentnahme zustimmt. Die/der Angehörige hat bei der Entscheidung den mutmaßlichen Willen der/des möglichen Organspender/in, so ein solcher ermittelt werden kann, zu beachten.
Diese „erweiterte Zustimmungslösung“ wird immer wieder kritisiert und als ein Grund für den Organmangel in Deutschland benannt. So hat im April 2007 der Nationale Ethikrat (NER) mit einer Stellungnahme für Aufsehen gesorgt, in der eine Änderung des Transplantationsgesetzes (TPG) von 1997, vorgeschlagen wird. Das TPG, so der NER, habe die Hoffnung auf eine Steigerung der Organspenden nicht erfüllt. Zwar liege dies auch an organisatorischen Defiziten im Gesundheitssystem. Aber auch die erweiterte Zustimmungsregelung erweise sich als Hindernis. Der NER schlägt nunmehr vor, die einzelnen Bürger/innen zu einer persönlichen Erklärung darüber aufzufordern, ob sie zur Organspende bereit sind, und eine unterbliebene Erklärung als rechtliche Zustimmung zu einer Organentnahme zu werten, sofern die Angehörigen ihr nicht widersprechen.
Dahinter verbirgt sich letztlich eine leicht modifizierte Form der Widerspruchslösung, wie sie bspw. in Spanien und Österreich praktiziert wird. Danach ist nicht die ausdrückliche Zustimmung der potenziellen Spender/innen oder der nächsten Angehörigen zur Organentnahme erforderlich, sondern der ausdrückliche Widerspruch, sofern man die Entnahme verhindern will. Mit anderen Worten: Widersprechen die potenziellen Spender/innen zu Lebzeiten nicht, so wird stillschweigend von einer Zustimmung ausgegangen.
Unsere Position
Wir lehnen die Einführung der Widerspruchslösung – gleich in welcher Form – ab. Wir halten es für unerlässlich, dass eine ausdrückliche Zustimmung des/der Organspenders/in oder der Angehörigen zwingende Voraussetzung einer Organentnahme bleibt. Zudem soll jede Person auch weiterhin die Möglichkeit haben, sich zu Lebzeiten ausdrücklich nicht für oder gegen eine Organentnahme zu entscheiden.
Zugleich fordern wir die Stärkung der Strukturen, die die Umsetzung des Transplantationsgesetzes flächendeckend sicherstellen sollen. Die Zusammenarbeit zwischen Transplantationszentren, Krankenhäusern und der zentralen Koordinierungsstelle muss weiter gefördert werden, beispielsweise durch gesetzliche Regelungen zu Transplantationsbeauftragten und deren Position und Qualifikation sowie durch Verstärkung der Meldepflichten. Auch die Qualifikation des für die Aufklärung von Angehörigen zuständigen Personals muss verbessert werden. Zudem ist die Refinanzierung der Organentnahme unbedingt sicherzustellen. Durch diese Strukturverbesserungen kann die Zahl der Organspenden langfristig erhöht werden.
Voraussetzung für den Erfolg der Strukturverbesserungen ist eine „Kultur der Spendenbereitschaft“. Diese lässt sich allerdings nicht auf gesetzlichem Wege etablieren. Vielmehr sind verstärkte Aufklärungsmaßnahmen notwendig, die Vertrauen schaffen, Ängste behutsam abbauen und mehr Menschen überzeugen, einen Organspendeausweis anzulegen – ganz gleichgültig ob sie darin ihre Zustimmung oder Ablehnung zum Ausdruck bringen.
Begründung
Kann der allgemeine Mangel an Spenderorganen durch eine Widerspruchslösung abgemildert werden? Befürworter argumentieren vor allem pragmatisch und führen Statistiken und internationale Vergleiche ins Feld. Umfragen hätten gezeigt, dass sich zwar die Bereitschaft zur Organspende in Deutschland als sehr hoch erweise (ca. 70%), aber dennoch nur ca. 12% der Deutschen einen Organspendeausweis besäßen. Das ist richtig. Und tatsächlich weist Deutschland im internationalen Vergleich eine recht geringe Zahl von Organspenden auf (2006: 15,3 Spender/innen je 1 Mio. Einwohner/innen).
Die Widerspruchsregelung ist keine Lösung für die bestehenden Probleme
Vergleicht man dies mit Ländern, in denen die Widerspruchslösung gilt, so ist das Ergebnis auf den ersten Blick durchaus beeindruckend: Spanien lag im Jahr 2006 bei 33,8 Spender/innen pro 1 Mio. Einwohner/innen (hier sind Gewebespenden eingerechnet), Österreich bei 25,3. Setzt man die hohe Bereitschaft der deutschen Bevölkerung zur Organspende voraus, scheint es also naheliegend, dass die Widerspruchslösung die Spendenzahlen steigern und das Verfahren vereinfachen könnte.
Auffällig ist jedoch, dass auch Länder mit Widerspruchslösung erhebliche Differenzen untereinander aufweisen. Ungarn beispielweise liegt mit 17,7 Spender/innen pro 1 Mio. Einwohner nur unwesentlich über Deutschland, Slowenien mit 15,0 Spender/innen sogar darunter. Die Einführung der Widerspruchslösung scheint also nicht per se zu einer signifikanten Erhöhung des Spendenaufkommens zu führen.
Zum anderen erreichen auch Länder, die wie Deutschland eine erweiterte Zustimmungsregelung praktizieren, vergleichsweise hohe Spendenzahlen. In Irland beispielsweise lag die Zahl der Spender/innen im Jahr 2003 bei 21,1 auf 1 Mio. Einwohner/innen. Auch innerhalb der Zustimmungsregelung sind also ganz offensichtlich Handlungsspielräume vorhanden, die Spendenzahlen zu erhöhen. Innerhalb Deutschlands hatte Mecklenburg-Vorpommern im Jahr 2006 30,0 Organspender/innen pro Mio. Einwohner/innen, erreichte damit beinahe spanisches Niveau und deutlich mehr als zum Beispiel Österreich (25,3), Frankreich (23,2) oder Portugal (20,1), wo jeweils die Widerspruchsregelung gilt.
Organisatorische Mängel beseitigen
Die Statistiken der Deutschen Stiftung Organtransplantation (DSO), der bundesweiten Koordinierungsstelle für Organspende, zeigen eine deutliche Steigerung der Spendenzahlen in den letzten Jahren. 2002 lag die Zahl der postmortalen Organspenden noch bei 3.169, im Jahr 2006 bereits bei 3.925. Das entspricht einer Zuwachsrate von beinahe 25%. Woher kommt diese Steigerung? Einer Änderung des Transplantationsgesetzes hat es dazu nicht bedurft.
Dieser beachtliche Erfolg dürfte nicht unwesentlich auf die stark verbesserte Aufklärungs‑ und Koordinierungsarbeit der DSO zurückzuführen sein. Grund für die vergleichsweise hohen Spenderzahlen in Mecklenburg-Vorpommern ist beispielweise das besondere organisatorische Engagement der zuständigen DSO-Koordinierungsstelle, die sich als sehr mobil erweist und die Kliniken in jedem Einzelfall einer möglichen Organgewinnung aufklärt und durch praktische Mithilfe vor Ort unterstützt. Hinzu kommt eine verhältnismäßig zentralisierte Klinikstruktur, die sich in diesem Zusammenhang ebenfalls als vorteilhaft erweist.
Die Zahl der realisierbaren postmortalen Spenden hängt also in hohem Maße von der vertrauensvollen Zusammenarbeit zwischen Transplantationszentren, Krankenhäusern und der zentralen Koordinierungsstelle sowie vom Engagement der Mitarbeiter/innen ab. Auch in Spanien, wo die weltweit höchsten Spendenzahlen erreicht werden, wird dies von Vertretern/innen der spanischen Transplantationsorganisation ONT nicht auf die dort geltende Widerspruchsregelung an sich zurückgeführt. Vielmehr ist das spanische System professionell organisiert und sehr spezialisiert. Jedes der 200 spanischen Krankenhäuser, die an der Organspende beteiligt sind, hat spezielle Transplantationsbeauftragte (in Deutschland sind dies nur 60). Diese beobachten alle potenziellen Spender/innen und leiten ggf. das Transplantationsverfahren ein. Zudem ist das System finanziell gut ausgestattetet.
In Deutschland hingegen kann die „Transplantationskette“ nicht flächendeckend sichergestellt werden. Schon seit einigen Jahren werden immer wieder organisatorische und finanzielle Defizite benannt. Der NER beispielsweise stellt in seiner Stellungnahme zahlreiche organisatorische Probleme fest, die ursächlich zum Organmangel beitragen. So hätten sich 2005 „trotz der im TPG geltenden Meldepflicht nur 45% der Krankenhäuser mit Intensivstationen an der Organspende beteiligt“, d.h. potentielle Organspender/innen überhaupt gemeldet. Dafür sind laut NER hauptsächlich die unzureichenden Refinanzierungsbedingungen für die Organentnahme verantwortlich. Diese würden auch durch die Einführung der Widerspruchslösung nicht verbessert. Daher muss also über andere, klarere Vergütungsregelungen für die Entnahme von Organen diskutiert werden.
Nicht weniger wichtig erscheint allerdings, die bisher sehr allgemein gehaltene Meldepflicht der Kliniken im Transplantationsgesetz zu präzisieren und verbindlicher zu gestalten, um die Meldequoten und damit auch die Zahl von Organspenden zu erhöhen. Auch die Handlungskompetenzen der Transplantationsbeauftragten müssen verbindlich und einheitlich geregelt werden. Bisher ist dies den Ländern überlassen, von denen nur ein kleiner Teil gesetzliche Regelungen zu Transplantationsbeauftragten erlassen hat, zumeist ohne deren Handlungs- und Eingriffskompetenzen zu regeln. Es sollte auch darüber nachgedacht werden, solche Beauftragten planmäßig im Stellenschlüssel einer Klinik zu berücksichtigen.
Es muss also insgesamt mehr getan werden für die gesicherte Refinanzierung bestimmter Handlungsschritte sowie für die Vernetzung, Koordination, Kooperation und Qualifizierung der zuständigen Akteure. Insgesamt erweist sich ein gesteigertes Maß an Spezialisierung und Zentrierung in der Aufgabenwahrnehmung durchaus als sinnvoll. Dies unterstreicht unseres Erachtens die Wichtigkeit einer zentralen – natürlich kontrollierten Institution –, wie sie die DSO in Deutschland darstellt, die insbesondere für die Verteilung, internationale Kooperation sowie Koordination und Unterstützung des Organspendeprozesses verantwortlich ist.
In Deutschland können also auch unter dem geltenden Transplantationsgesetz deutliche Verbesserungen erzielt werden. Die Widerspruchslösung trägt zur Lösung der beschriebenen Probleme nichts bei, auch wenn ihre Befürworter/innen dies zu suggerieren versuchen.
Das Recht auf Selbstbestimmung muss gewahrt bleiben
Bei der Diskussion über das Pro und Contra der Widerspruchslösung darf man sich aber nicht nur auf pragmatische Argumente zurückziehen. Es ist ein grundlegender rechtlicher und ethischer Unterschied, ob man die Handlung an einem Menschen von ihrer/seiner ausdrücklichen Zustimmung abhängig macht oder ob man die zweifelhafte Freiheit gewährt zu widersprechen, sollte ihr/ihm die geplante Handlung missfallen. Dieser Unterschied liegt im verfassungsrechtlich garantierten Selbstbestimmungsrecht der Bürger/innen.
Die Entnahme von Organen ist ein erheblicher Eingriff in das postmortale Persönlichkeitsrecht. Daher hat der deutsche Gesetzgeber sich dafür entschieden, eine solche Entnahme nur dann zuzulassen, wenn die/der Betroffene selbst oder die nächsten Angehörigen zuvor eindeutig und ausdrücklich eingewilligt haben. Die Widerspruchslösung hingegen verzichtet auf eine solche ausdrückliche Willensbekundung. Sie wertet das Schweigen einer Person grundsätzlich zunächst als Zustimmung, unabhängig davon, ob der Betroffene überhaupt eine Erklärung in dieser Form abgeben wollte oder nicht. Ein solcher Eingriff in ein fundamentales Rechtsgut wie das postmortale Persönlichkeitsrecht ist ethisch höchst problematisch. Es ist allein schon fraglich, ob allen Teilen der Bevölkerung vermittelt werden kann, welche erhebliche Bedeutung ihr Schweigen hätte.
Wir halten auch nichts davon, die Bürger/innen zur Wahrnehmung ihrer Selbstbestimmungsrechte zu zwingen. Denn nichts anderes verbirgt sich hinter der Widerspruchslösung: „Ich muss das Recht wahrnehmen, mich dagegen zu entscheiden, will ich eine Organentnahme verhindern.“ Viele Bürger/innen entscheiden sich zu Lebzeiten bewusst nicht für oder gegen eine Organspende, weil sie die Auseinandersetzung mit dem eigenen Tod fürchten oder die (unbegründete) Angst davon haben als, potentieller Organspender/innen in einer lebensbedrohlichen Situation nicht angemessen ärztlich versorgt zu werden. Die Freiheit, sich mit diesen Fragen nicht auseinander zu setzen, muss gewahrt beleiben, ohne dass dies automatisch rechtliche Auswirkungen zur Folge hat.
Bei der Abwägung der verschiedenen Interessen muss der Grund der Organspende, nämlich die Lebenserhaltung der Organempfänger/innen, selbstverständlich berücksichtigt werden. In vielen Fällen gibt es keine andere medizinische Möglichkeit, das Leben einer Person auf andere Weise (dauerhaft) zu erhalten. Auf den Wartelisten für Organe sind hingegen weitaus mehr Menschen verzeichnet als Organe „verfügbar“ sind, unabhängig von der gesetzlichen Grundlage. In Deutschland stehen etwa 12.000 Menschen auf einer solchen Warteliste. Im Jahr 2006 wurden jedoch „nur“ 3.925 Organe gespendet (2005: 3.777). Dennoch kann dieser offensichtliche Mangel nach unserer Ansicht nicht dazu führen, dass aus Praktikabilitätsgründen der Grundsatz der vorherigen Zustimmung aufgeweicht wird.
Qualität der Aufklärungsgespräche verbessern – nicht ihnen ausweichen!
Befürworter/innen der Widerspruchslösung wie zuletzt der NER argumentieren häufig, die Zustimmungsregelung führe zu emotional höchst belastenden Situationen für Angehörige wie auch für das Klinikpersonal. Letztere müssten in den Gesprächen, in denen die Zustimmung oder Ablehnung zur Organspende eingeholt werden soll, ein hohes Maß an Einfühlungsvermögen zeigen, um der Trauer der Angehörigen gerecht werden muss. Zudem müssten sie im Bewusstsein des Widerspruchs handeln, einerseits die Angehörigen nicht zu einer bestimmten Entscheidung zu drängen, andererseits aber eine möglichst hohe Zustimmungsrate zu erzielen.
Dieser Konflikt ist unbedingt ernst zu nehmen. Daraus ein Argument für die Widerspruchslösung zu machen, ist hingegen problematisch. Die Lösung dieses Konfliktes kann demnach kaum darin liegen, dieser zweifellos belastenden Situation auszuweichen. Auch hier lohnt wiederum ein Blick nach Spanien. Zwar gilt hier die Widerspruchslösung, dennoch werden vor der Entnahme – selbst bei vorliegender Zustimmung der verstorbenen Spender/in – Gespräche mit den Angehörigen geführt. Obwohl dies rechtlich nicht vorgeschrieben ist, wird bei einer fehlenden Zustimmung der Angehörigen nicht transplantiert. Auch in Österreich sind diese Gespräch üblich, damit die gesellschaftliche Akzeptanz des Systems gewährleistet bleibt.
Selbstverständlich muss die emotionale Belastung für Angehörige und Personal gemindert werden. Dies kann aber kaum ein Argument gegen die Einschränkung des Selbstbestimmungsrechts sein. Vielmehr muss aktiv in die Qualifizierung derjenigen investiert werden, die solche Aufklärungsgespräche führen müssen. Die Einführung spezialisierter Transplantationsbeauftragte könnte dafür ein geeigneter Ansatz sein.
